Jumat, 23 April 2010

PENGKAJIAN NADI

Denyut nadi adl : aliran darah yd dpt teraba pd berbagai titik tubuh
Lokasi denyut nadi : klik ini dulu
Radial paling umum dilakukan
Apikal deteksi kelainan u/ denyut nadi radial
Karotid terbaik menemukan denyut nadi saat kondisi memburuk


Brakhial pengukuran TD
Femoral
Ulna
Politeal, dll
Hasil normal :
Bayi baru lahir : 100-180 x/mnt
Bayi 1 mgg -3 bln : 100-220 x/mnt
3 bln – 2 th : 80-150 x/mnt
Anak 2 – 10 th : 70 – 110 x/mnt
Remaja 10 – 21 th : 60 – 90 x/mnt


Dewasa > 21 th : 69 – 100 x/mnt
Faktor yg memp frekwensi :
Latihan : japen meningk, japan menguat otot jantun frekw > rendah
Demam, panas
Nyeri akut, cemas
Obat-obatan : betabloker memperlambat
Kehilangan darah : meningk
Perubahan posisi tubuh : berbaring (nurun), berdiri (ningkat)

Cheyne stokes : irama resp tdk teratur ditandai periode apnea dan hiperventilasi. Dimulai lambat & dangkal yg perlahan meningk kedalaman dan frekw
Kussmaul : kedalaman respirasi abnormal dg irama teratur frekw meningk
Dispnea : kesulitas bernapas, ditandai peningk u/ menghirup & mengeluarkan udara. Menggunakan otot2 interkosta dan tambahan
Biot’s : respirasi tdk teratur dg periode apnea, ditandai peningk tekan intrakranial

7. Metabolisme : hipertiroid (meningkat) hipotiroid (menurun)

Peralatan :
Jam tangan dengan detik
Pena dan lembar kerja
Langkah langkah :
Cuci tangan
Jelaskan tujuan dan prosedur
Bantu klien terlentang atau duduk.


Bila terlentang , tangan menyilang di dada bawahnya dg pergelangan terbuka dan telapak ke bawah.
Bila duduk , tekuk sikunya 90 dan sangga lengan bawahnya di atas kursi . Julurkan pergelangan dg telapak tangan ke bawah
4. Letakkan ujung dua jari pertama atau tiga jari tengah tangan anda menekan menekan sepanjang celah radial atau ibu jari disamping pergelangan dalam klien

5. Bila nadi dpt diraba dg teratur , gunakan penunjuk detik pd jam tangan anda, mulai menghitung frekwensi ,mulai dari 0 dan kemudian 1, dll
6. Bila nadi teratur , selama 30 dt dan hasil kalikan 2
7. Bila nadi tdk teratur hitumg selama 1 mnt penuh
8. Kaji keteraturan dan frekwensi

9. Tentukan kekuatan nadi. Apakah nadi meninjol kuat, lemah atau cepat.
10. Catat dalam lembar kerja. Laporkan bila ada abnormalitas pd dokter atau perawat senior
11. Diskusikan hasilnya dg klien
12. Cuci tangan
PENGKAJIAN PERNAPASAN
Peralatan :
Jam tangan dengan detik
Pena dan lembar kerja
Langkah langkah :
Pastikan klien posisi yg nyaman, lebih baik duduk/ semi fowler
Letakkan lengan klien posisi rileks menyilang abdomen , tempatkan tangan anda langsung pd abdomen atas klien

3. Obs siklus pernapasan lengkap (inspirasi dan expirasi)
4. Sekali siklus ter obs, perhatikan jarum jam penunjuk dtk dan mulai hitung frekwensi : bl dtk jam tangan mencapai angka putaran , hitung “ satu” untuk mulai siklus pertama yg lengkap.
5. Orang dewasa, hitung jumlah pernapasan dlm 30 dtk dan kalikan 2. Bayi dan anak hitung selama 1 mnt

6. Orang dewasa yg tdk normal (lambat atau cepat) hitung selama 1 mnt
7. Sementara menghitung, perhatikan kedalaman pernapasan (dangkal, normal, atau dalam) dan irama normal atau terjadi perubahan pola.
8. Catat hasil dlm lembar kerja.

Respirasi normal
Bayi baru lahir : 35 X/mnt
1-11 bln : 30 X/mnt
2 thn : 25 X/mnt
4 – 12 th : 19- 23 X/mnt
14-18 th : 18 X /mnt
Dewasa : 12 – 20 X/mnt
Lansia (>65 th) meningkat scr bertahap


Faktor yg memp respirasi :
Latihan
Kecemasan, takut
Kesadaran diri
Terapi obat ; anagetik narkotik (menurunkan), amfetamin dan kokain (meningkatkan
Demam
Merokok
Posisi tubuh : tegak , bungkuk

Jenis kelamin : pria > wanita kapas vital
Usia : dari bayis/d dewasa meningk kaps vital, elastisitas dan kedalaman paru
Nyeri akut : meningk frekw &kedalaman
Asidosis metabolik dan Asd respiratorik : meningk frekw & kedalaman

Gangguan respirasi
Bradipnea : lambat tp frekw teratur
Takipnea : >normal kedalaman teratur
Hiperpnea : Peningk kedalaman & frek
Apnea : penghentian respirasi
Hiperventilasi : ventilasi melebihi kebut metabolisme, pertukaran gas, kecep dan kedalaman meningk
Hipoventilasi : udara yg masuk tdk mencukupi kebutuh

Cheyne stokes : irama resp tdk teratur ditandai periode apnea dan hiperventilasi. Dimulai lambat & dangkal yg perlahan meningk kedalaman dan frekw
Kussmaul : kedalaman respirasi abnormal dg irama teratur frekw meningk
Dispnea : kesulitas bernapas, ditandai peningk u/ menghirup & mengeluarkan udara. Menggunakan otot2 interkosta dan tambahan
Biot’s : respirasi tdk teratur dg periode apnea, ditandai peningk tekan intrakranial
PENGUKURAN SUHU AKSILA
Peralatan :
Termometer kaca merkuri pendek atau termometer elektronik
Kertas tissu
Pena dan lembar kerja
3 botol berisi : air sabun, disinfektan, air
Langkah langkah :
Cuci tangan
Jelaskan prosedur pd klien

3. Tutup gorden sekitar TT , dan tutup pintu ruangan.
4. Bantu klien untuk duduk atau posisi terlentang. Lepaskan pakaian atau baju dari bahu dan tangan klien.
5. Ukur suhu
Termometer kaca :
Pegang ujung atas termometer dg ujung2 jari anda
Baca ketinggian merkuri

Bila diatas tk yg diinginkan. Pegang ujung atas termometer dg kuat dan jauhkan dr benda keras. Dg cepat goyangkan keatas dan kebawah. Lanjutkan sampai pembacaan mencapai tk yg tepat.
c. Masukkan termometer ke tengah aksila klien, turunkan tangan diatas termometer, dan letakkan lengan bawah menyilang di atas dada.
d. Tahan termometer selama 5-10 mnt/sesuai kebijakan institusi

e.Lepaskan termometer dan bersihkan adanya sekret dg tissu. Bersihkan dg cara memutardari jari ke arah pentolan. Buang tissunya.
f. Bila termometer mau digunakan lagi, termometer dicelupkan ke botol air sabur lalu di bersihkan dg kassa/tissu, dicelupkan ke botol disifektan lalu dibersihkan terakhir pd botol berisi air dan dibersihkan dg kassa/tissu.

6. Bantu klien menggunakan baju
7. Cuci tangan
8. Catat suhu pd bagan atau lembar kerja. Tanda A untuk aksila, O (oral) R (rektal)

Panas diprodusi tubuh dg 4 cara :
Dengan metabolisme basal
Latihan meningk kerja otot


Sekresi hormon tiroid
Saat gula darah turun, rangsangan sarap simpatikmemacu sekresi epineprin dan nor epineprin meningk produksi suhu
Suhu hilang dr tubuh dg 4 cara :
Radiasi ; perpindahan panas tanpa ada kontak dr keduanya
Konduksi : perpindahan panas mll kontak langsung dg tubuh


Konveksi : udara panas sekitar kulit tubuh mengalir ke udara yg lebih dingin mll arus konveksi
Evaporasi : kehilangan panas tdk terlihat, Diaforesis mengatur suhu tubuh mll evaporasi
Pusat pengaturan suhu : hipotalamus

Faktor yg mempeng suhu:
Usia : bayi pengat suhu tdk stabil s/d pubertas. Dewasa tua sensitif thd suhu extrim akibat penurun pengat panas
Latihan : lat berat meningk suhu
Variasi diurnal : berubah 0,5-1 C/24 jam,terendah pk 01.00-04.00, memuncak antara pk 4 – 7.00
Stress

Faktor yg mempeng suhu:
Lingkungan : suhu extrim lingk meningk/menurun. Tgt luasnya T4, kelembaban dan arus konveksi
Tingkat hormonal : siklus menstruasi dan menapause menyebab fluktuasi suhu

Tidak ada komentar:

Posting Komentar