Asuhan keperawatan hiperemesis gravidarum

A. Pengertian
Hiperemis gravidum adalah mual muntah yang berkelanjutan sehingga menimbulkan kekurangan cairan dan terganggunya keseimbangan elektrolit. Dimana hal ini terhadi pada kehamilan trimester I dan gejala-gejala ini + 10 minggu bahkan dapat memperberat 4 bulan. Akibatnya berat badan menurun terjadi intoleransi pada semua makanan, tubuh lemah, turgor kulit menuru, nadi meningkat, bibir kering dan mata cowong sebagai akibat daripada dehidrasi.


B. Etiologi
Belum diketahui pasti, namun beberapa faktor mempunyai pengaruh, antara lain :
* Faktor predisposisi, yaitu primigravida, mola hidotidosa dan kehamilan ganda.
* Faktor organik, yaitu alergi, masuknya vili khorialis dalam sirkulasi, perubahan metabolic akibat hamil dan resistensi ibu yang menurun.
* Faktor psikologi

C. Manifestasi Klinis
Menurut berat ringannya gejala, hiperemesis gravidarum dibagi dalam 3 tingkatan, yaitu :
* Tingkat I : Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum, menimbulkan rasa lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun dan nyeri epigastrium. Frekuensi nadi naik, turgor kulit berkurang, lidah kering dan mata cekung
* Tingkat II : pasien tampak lemah dan apatis, lidah kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang naik dan mata sedikit ikterik. BB turun timbul hipotensi, hemokonsentrasi, oliguri, konstipasi dan nafas berbau aseton.
* Tingkat III : kesadaran pasien menurun dari somnolen sampai koma, muntah berhenti, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tekanan darah makin tuun.

D. Patofisiologi
Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang mungkin berasal dari system syarat pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung dan terjadi dehidrasi yang menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Tanda-tanda lainnya adalah defisiensi albumin seperti polinuritis dapat juga berkembang. Dengan bertambahnya mual muntah yang terus menerus dapat merusak hati.

E. Pemeriksaan
1. USG
2. Urinalisis
3. Pemeriksaan fungsi hepar

F. Penatalaksanaan
1. Obat-obatan
2. Isolasi
3. Terapi psikologik
4. Cairan parenteral
5. Penghentian kehamilan

G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalahnya, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien baik fisik, mental sosial dan lingkungan. (Effendy N, 1995).
Tahap pengkajian ini terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data, pengelompokan data, perumusan diagnosa keperawatan. (Lismidar, 1989)
a. Pengumpulan data
1) Biodata, pada biodata ini yang perlu dikaji adalah umur dimana sering terjadi pada usia produktif 20-40 tahun, pada primigravida 60¬80%, multigravida 40-6%. Pendidikan juga berpengaruh pada pengetahuan pasien, dengan mengetahui tingkat pendidikan akan memudahkan dalam melakukan komunikasi terapeutik. Pada alamat untuk melihat apakah pasien berada dalam lingkungan kumuh, karena bisa berdampak pada mual muntah yaitu higiene nutrisi yang kurang baik sehingga bisa memperburuk keadaan. Pada pekerjaan juga berperan, dengan tuntutan kerja keras dapat mempengaruhi keadaan hamil dengan gangguan Hiperemeris gravidarum. (Hanifa Wiknjosastro, 1999). Pada biodata suami juga perlu dikaji untuk mengetahui apakah suami adalah suami yang syah, bertanggung jawab dalam masalah biaya perawatan di rumah sakit serta peran sebagai suami siaga dengan memberikan support sistem dan perhatian agar pasien lebih kooperatif dalam perawatan.
2) Keluhan utama terjadi mual muntah secara terus menerus dapat menurunkan berat badan dengan tanda-tanda dehidrasi.
(Hanifa Wiknjosastro, 1999).
3) Riwayat penyakit sekarang, pada tubuh wanita hamil terjadi perubahan-perubahan yang cukup besar yang mungkin mengganggu keseimbangan dalam tubuh, misal sebab mual muntah pasien merasa pusing di pagi hari dan mudah lelah. Pada mual yang berlanjut bisa terjadi intoleransi pada semua makanan baik padat atau cair akibatnya cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi, karena oksidasi lemak yang tak sempurna terjadilah ketosis dan tertimbunnya asam aseton-asetik dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kekurangan cairan, muntah bisa menyebabkan dehidrasi. Dimana dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi yang dapat memperlambat peredaran darah yang berarti konsumsi O2 dan makanan ke jaringan berkurang. Kekurangan inilah yang dapat menimbulkan kerusakan jaringun. Disamping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss), dengan akibat perdarahan gastro intestinal, dan umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri. Bila hal ini terus saja dibiarkan akan mengancam keadaan janin dan ibu hamil (Hanifa Wiknjosastro, 1999)
4) Riwayat penyakit masa lalu, hal ini yang perlu dikaji adalah apakah pasien mempunyai riwayat kehamilan muda dengan penyakit polionefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli, dan tumor serebri yang dapat memberikan gejala mual-muntah pada kasus Hiperemesis gravidarum. Selain itu faktor pencetus juga ditelusuri untuk memungkinkan penyebab daripada hiperemesis gravidarum, seperti faktor adaptasi dan hormonal, faktor alergi, faktor psikologik. (Hanifa Wiknjosastro, 1999). Karena Hiperemesis gravidarum ini mungkin sekali akan terjadi pada kehamilan selanjutnya.
5) Riwayat penyakit keluarga adalah riwayat di dalam keluarga pasien. Hal ini perlu dikaji pada riwayat kesehatan maupun kehamilan yang erat hubungannya dengan kasus ini adalah kebiasaan hidup sehat dari keluarga terutama kebiasaan ibu selama kehamilan, jika mempunyai kebiasaan higiene nutrisi yang kurang baik dan ketidakteraturan memeriksakan kehamilan akan mempengaruhi kesehatan Ibu hamil. Dan pada riwayat keluarga yang perlu dikaji adanya riwayat Diabetes Militus, Hipertensi, Penyakit Infeksi dan lainnya yang. kemungkinan dapat terjadi pada pasien, sehingga dapat memberi gambaran penanggulanannya.
6) Riwayat haid yang berhubungan dengan gangguan kehamilan Hiperemesis gravidarum adalah siklus haid kadang teratur dan tidak dengan keluaran yang jumlahnya makin meningkat ini terjadi karena perubahan hormon dan bertambahnya aliran darah ke vagina. Keluaran itu sendiri warnanya keputih-putihan bisa kental atau cair. Hal ini bukanlah gejala suatu masalah karena meningkatnya keluaran vagina merupakan hal yang normal dalam kehamilan. (Philip D Sloane M.D, 1997).
7) Riwayat perkawinan yang berhubungan dengan kasus Hiperemesis gravidarum adalah usia perkawinan yang sering terjadi pada usia produktif yaitu 20-d0 tahun. Pada dampak psikologis memegang peranan yang penting pada kasus Hiperemesis gravidarum, misal takut terhadap kehamilan dan persalinan, kehilangan pekerjaan, keretakan hubungan dengan suami, takut terhadap tanggung jawab sebabai ibu dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar keengganan manjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup. (Hanifa Wiknjosastro, 1999 ).
8). Riwayat obstetri. Pada riwayat ini yang perlu dikaji adalah pasien sudah berapa kali hamil. Kemungkinan pada kasus hiperemesis gravidarum bisa menyebabkan abortus, sedangkan keputusan untuk melaksanakan abortus terapeutik sering sulit diambil. Oleh karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi di lain pihak tidak boleh menunggu sampai terjadi gejala ireversibel pada organ vital. (Hanifa Wiknjosastro, 1999). Dan keadaan yang memerlukan pertimbangkan abortus adalah gangguan kejiwaan, gangguan penglihatan misalnya perdarahan retina dan kemunduran penglihatan, dan gangguan faal seperti hati dalam bentuk ikterus, ginjal dalam bentuk anuria. (Manuaba Ida Bagus G.de, 1998). Dari kesimpulan diatas maka ibu hamil dengan kasus Hiperemesis gravidarum disarankan untuk mengakhiri kehamilan selanjutnya karena dapat mempengaruhi keadaan janin dan kondisi ibu itu sendiri.
9) Riwayat KB, pada riwayat ini bila pasien menggunakan alat kontrasepsi pil KB pada kasus Hiperemesis gravidarum akan menambahkan perasaan mual, karena peningkatan hormon estrogen yang diakibatkan pemakaian kontrasepsi itu sendiri. (Nyata. 4 Januari 2001 ).
10) Riwayat kelainan reproduksi, hal yang dikaji adalah kemungkinan mempunyai riwayat canser kandungan, cystoma ovarii, mola hidatidosa. Karena pada mola hidatidosa jumlah hormon yang dikeluarkan terlalu tinggi dan menyebabkan terjadi hiperemesis gravidarum. (Manuaba Ida Bagus C.de, 1998).
11) Riwayat psikososial, hal yang perlu dikaji adalah pemahaman keluarga terhadap proses penyakit, prognosa dan program perawatan atau terapi. Respon keluarga terhadap masalah pasien sangat menentukan tingkat keberhasilan perawatan pada pasien dengan kasus Hiperemesis gravidarum. Kekhawatiran, ketakutan hinggu timbul kecemasan juga dapat terjadi pada pasien karena ketidaktahuan akan penyakitnya. Dimana hal yang paling berhubungan erat pada dampak psikologik pasien, yaitu kemungkinan wanita yang menolak hamil, takut kehilangan pekerjaan karena harus memikirkan masalah ekonomi yang lemah, dan keretakan hubungan dengan suami yang dapat menjadi faktor kejadian Hiperemesis gravidarum. Maka lnteraksi dengan dengan pasien, keluarga juga perlu diidentifikasikan karena keluarga adalah salah satu faktor pendukung memecahkan suatu masalah. Hubungan dengan Tuhan Yang Maha Esa dalam artian ibadah juga perlu diketahui dalam membantu mengatasi cemas yang dialami pasien.
12) Pola aktifitas pasien
- Nutrisi
Pada gangguan kehamilan hiperemesis gravidarum sering mengeluhkan mual-muntah, karena pasien dapat mengalami intolemmsi pada semua makanan baik bentuk padat dan cair sehingga sering memuntahkan sebala apa yang dimakan dan minum (Brata D, 1997).
- Eliminasi
Pada pola eliminasi buang air besar / buang air kecil mengalami gangguan dikarenakan input yang tidak adekuat. Jika buang air besar pasien merasakan nyeri perut karena pada lambung terjadi kekosongan (anoreksia). dan buang air kecil mulanya produksi urine normal lalu produksi akan berkurang dan warnanya bertambah pekat sebagi akibat dehidrasi. (Brata D, 1997 ).
- Personal higiene
Pada personal higiene tingkat ketergantungan pasien meningkat sehingga keluarga pasien selalu membantu dalam memenuhi kebutuhan personal higienenya.
- Istirahat
Pasien dengan gangguan hiperemesis gravidarum ini mengalami kesulitan tidur karena pasien sering mual-mual sehingga kebutuhan istirahat (tidur) kurang.
13) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum Pasien dengan gangguan kehamilan hiperemesis gravidarum keadaannya lemah ditandai dengan tanda-tanda dehidrasi, tanda¬-tanda vital, nadi > 100/menit, suhu 38° C, tensi 100/80 mmHg, pernafasan teratur, dan terjadi emeciasi (pengurusan yang hebat). (Hanifa Wiknjosastro, 1999)
b) Riview of system
1) Wajah dan mulut
Muka terlihat pucat dan anemis konjungtiva, palpebra, kelihatan pucat dan mata cowong. Bibir kering menunjukkan adanya gangguan keseimbangan cairan elektrolit serta penurunan oksigen dalam darah. Pada mulut terdapat hawa pernafasan berbau asam karena cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi sehingga oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton, asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah yang dapat mempengaruhi hawa pernafasan, pada lidah kering dan pecah-pecah akibat muntah yang berlebihan. (Hanifa Wiknjosastro, 1999).
2) Dada dan thorax
Pada payudara terdapat hiperpigmentasi pada areola mamae dan payudara tegang, bentuk puting menonjol. Dan terdapat nyeri tekan pada daerah cardia, kadang-kadang juga pada daerah hepar. (Brata D, 1997).
3) Abdomen
- Inspeksi : pada hiperemesis gravidarum terjadi anoreksia, mual muntah sehingga turgor kulit menurun, bentuk perut terlihat cekung dan belum terlihat tanda-tanda linea alba karena umur kehamilan yang masih muda.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pemeriksaan pada leopold I untuk menentukan usia kehamilan dan bagian apa dalam Fundus karena dengan usia kehamilan yang masih muda.
- Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus menurun diakibatkan karena kurangnya aktivitas dan masukan makanan yang kurang.
4) Integumen dan kuku :
Turgor kulit kembali lebih 1 detik, pergerakan bebas dan lemah, kulit yang pucat, kering dan keluar keringat dingin terutama ujung-ujung ekstremitas.
5) Ekstremitas
Pada ekstremitas bawah dan atas biasanya lemah yang diakibatkan muntah yang terus menerus sehingga tidak terdapat cadangan karbohidrat dalam tubuh sehubungan dengan proses penyakit.
6) Genetalia
Meningkatnya keluaran cairan vagina separti keputihan merupakan hal yang normal dalam kehamilan. Keluaran yang jumlahnya makin meningkat ini terjadi karena perubahan hormon dan berwarna keputih-putihan, biasanya kental atau cair. Hal ini bukanlah gejala suatu masalah. (Philip D Sloane MD, 1997).
14) Pemeriksaan penunjang
Yang dilakukan pada pasien dengan gangguan kehamilan hiperemesis gravidarum adalah :
- Urine lengkap untuk mengetahui adanya uremia, proteinuria, sebagai tanda intoksikasi.
- Cek Hb untuk mengetahui apakah terjadi penurunan kadar Hb atau tidak.
15) Penatalaksanaan
Pengobatan untuk kasus Hiperemesis gravidarum harus dimulai jauh sebelum terjadi kerusakan. Bila tanda-tanda dehidrasi berkembang biasanya dirawat dirumah sakit, dengan memberikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat, proterin dan glukosa, vitamin B komplek untuk melawan defisiensi vitamin dan mual. Semua makanan dan minuman dari mulut sementara dihindarkan kemudian diberikan dalam jumlah kecil sering. Mungkin diberikan sedatif, tranquilizing dan obat-obatan antiemetik dan psikoterapi, pengunjung terutama keluarga mungkin dibatasi karena pengaruh fisik mereka. (Ni Luh Gede Yasmin, 1995).

b. Analisa data
Analisa data merupakan kemampuan mengaitkan data dan menghubungkan data dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan pasien. (Effendy N, 1995).

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah respon individu pada masalah kesehatan yang aktual dan potensial. Yang dimaksud dengan masalah aktual adalah masalah yang ditemukan pada saat dilakukan pengkajian, sedangkan masalah potensial adalah yang kemungkinan akan timbul kemudian.(Effendy N, 1995).
Maka diagnosa yang mungkin muncul pada gangguan hiperemesis gravidarum menurut Linda Juall Capenito, 1998 adalah sebagai berikut :
a. Defisit cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang berlebihan Rasional :
Mual muntah yang berlebihan dapat menyebabkan dehidrasi dan keadaan umum yang lemah.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan mual dan muntah yang berlebihan.
Rasional :
Adanya gangguan dari sistem pencernaan berakibat muntah yang dikeluarkan sebagian cairan lambung serta elektrolit, natnum, kalium, kalsium sehingga makin berkurang kalium dalam keseimbangan tubuh makin menambah berat terjadinya muntah.
c. Gangguan pemenuhan personal higiene berhubungan dengan kondisi tubuh yang lemah.
Rasional :
Dengan tubuh yang lemah makin mengalami kesulitan dalam melakukan pemenuhan personal higienenya sehingga butuh bantuan dan tergantung pada keluarga.
d. Gangguan pemenuhan istirahat (tidur) berhubungan dengan peningkatan mual dan muntah.
Rasional :
Dengan adanya peningkatan mual muntah maka mengganggu istirahat (tidur) karena sering terbangup.
e. Gangguan kebutuhan aktivitas berhubungan dengan kondisi fisik yang lemah.
Rasional :
Adanya dampak dari dehidrasi akibat mual muntah yang berlebihan mempengaruhi keadaan kondisi pasien dimana kondisi menjadi lemah dan kebutuhan aktivitasnya menurun.
f. Ansietas yang berhubungan dengan status kesehatan dan situasi krisis. Rasional :
Ansietas merupakan hal yang wajar dirasakan setiap manusia karena dia belum mengetahui dan merupakan hal yang baru baginya.
g. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan ( penyakitnya ).


Rasional :
Kurang pengetahuan hal yang amat dirisaukan bagi mereka yang kurang mendapatkan informasi tentang keadaan penyakit dan segala hal yang harus dilakukan, dari situ perlu dibina suatu hubungan komunikasi terapeutik guna dapat memecahkan suatu masalahnya.

3. Perencanaan
Perencanaan keperawatan adalah mata rantai antara penetapan kebutuhan pasien dan pelaksnaan tindakan keperawatan. Rencana Asuhan Keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan, dimana dengan melibatkan pasien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu hubungan kerja sama. (Effendy N,1995).
encana keperawatannya pada pasien dengan gangguan kehamilan hiperemesis gravidarum sebagai berikut :
a. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan out put yang berlebihan.
Tujuan :
- Mual muntah segera hilang
- Tanda-tanda dehidrasi dapat teridentifikasi
- Kebutuhan cairan terpenuhi

Kriteria standart :
- Mual muntah hilang
- Tanda-tanda dehidrasi hilang
- Keadaan umum kembali membaik
- Nadi : 60 - 100 x/menit
Suhu : 36° - 37 ° C
Tensi : l20/80 mmHg
RR : 16 - 24 x/menit


Intervensi :
- Monitor intake dan out put
Rasional :
Mengetahui banyak muntah yang keluarkan dan cairan yang masuk melalui cairan parenteral dan minum air, sehingga mudah untuk menentukan sejauh mana tubuh kekurangan cairan.
- Pertahankan infus tetap terpasang dan berikan makanan berinfus glukosa 10% dan larutan garam fisiologis
Rasional :
Keadaan infus yang tertata dan tetap menunjang kelancaran masukan cairan parenteral dalam tubuh dan glukosa serta larutan garam menggantikan cairan yang keluar dari tubuh dan mengikat larutan elektrolit yang masuk dalam tubuh
- Anjurkan untuk banyak minum
Rasional :
Banyak minum adalah salah satu upaya dalam dehidrasi dan cairan tubuh yang hilang melalui muntah akan membantu terpenuhi terutama minum yang banyak.
- Cek HB.
Rasional : Merupakan petunjuk yang lebih berguna untuk menentukan hilangnya cairan dan seberapa banyaknya cairan yang dibutuhkan.
- Pertahankan atau anjurkan bedrest total.
Rasional :
Mual muntah dapat disebabkan karena perubahan aktivitas pasien sehingga pasien dianjurkan istirahat guna mengurangi muntah yang berulang.
- Anjurkan pasien untuk mobilisasi selama bedrest
Rasional :
Mobilisasi miring kiri miring kanan melancarkan sirkulasi atau mengurangi kemungkinan kekakuan serta melatih gerakan sendi.
- Observasi tanda-tanda vital
Rasional :
Perubahan dari tanda-tanda vital menunjukkan adanya gangguan dalam tubuh dan bila terjadi suatu keadaan yang gawat yaitu tensi menurun nadi meningkat, suhu panas yang diakibatkan oleh dehidrasi dengan tanda-tanda vital dapat diketahui segera.

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan mual dan muntah
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi segera terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan

Kriteria standart :
- Diet yang disediakan dapat dihabiskan
- Berat badan kembali ideal
- Keadaan umum membaik
- Tanda-tanda dehidrasi dapat diidentifikasikan

Intervensi :
- Sajikan makanan dalam bentuk menarik dan sesuai dengan selera. Rasional :
Mengkaji menu makanan dan penyajian yang menarik diharapkan dapat merangsang nafsu makan.
- Anjurkan makan porsi kecil tapi sering atau dengan selingan biscuit. Rasional :
Porsi kecil dan selingan biscuit dapat menghindari rangsangan terjadi muntah.
- Anjurkan untuk tidak makan makanan yang berlemak
Rasional :
Makanan yang berlemak dapat menimbulkan rasa mual.
- Perhatikan kebersihan pasien, makanan dan ruangan.
Rasional :
Keadaan yang bersih dapat mendorong pasien dalam mengkonsumsi makanan dengan nyaman dan tenang.
- Beri penjelasan pada pasien tentang fungsi makanan bagi tubuh
Rasional :
Penjelasan tentang pentingnya makanan bagi tubuh dan ibu hamil dapat menambah pengetahuan pasien tentang gizi dan diharapkan pasien menghabiskan porsi makannya yang disediakan.
- Timbang berat badan pasien tiap hari.
Rasional :
Tingkat keberhasilan dalam pemenuhan nutrisi dapat diketahui dengan menimbang berat badan, berat badan yang meningkat sebagai gambaran tentang keberhasilan.
- Kolaborasi dengan tim medis.
Rasional :
Bisa memberikan yang tepat misalnya pemberian primperan tablet yang mengurangi rasa mual muntah sehingga pasien bisa tenang.

c. Gangguan pemenuhan personal higiene berhubungan dengan kondisi tubuh yang lemah
Tujuan :
Kebutuhan personal higiene pasien terpenuhi

Kriteria standart :
- Pasien tampak bersih dan tidak berbau
- Pasien tampak lebih segar
- Pasien mengerti tentang kebersihan

Intervensi :
- Kaji kabiasaan mandi pasien
Rasional :
Mengkaji kebiasaan mandi pasien memudahkan dalam memberi bantuan memenuhi kebutuhan personal higiene dengan tidak mempersulit gerakan pasien.
- Jelaskan pada pasien tentang manfaat kebersihan diri
Rasional :
Penjelasan tentang manlaat kebersihan diri dapat menambah pengetahuan dan pengertian pada pasien bahwa mandi (kebersihan diri) merupakan salah satu kebutuhan mutlak dalam membantu proses pemulihan keadaan.
- Libatkan keluarga dalam ha1 personal higiene pasien.
Rasional :
Melibatkan keluarga menambah rasa percaya dan pasien dalam memenuhi kebutuhan personal higienenya.
- Anjurkan pasien untuk mandi dua kali sehari dan selalu berganti pakaian
Rasional :
Mandi dua kali sehari meningkatkan keadaan bersih pasien dalam membantu proses pemulihan keadaan.

- Motivasi pasien dalam melakukan personal higiene.
Rasional :
Menambah kepercayaan diri pasien dalam melaksanakan personal higiene pada pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan.

d. Gangguan pemenuhan istirahat (tidur) berhuhubungan dengan peningkatan mual muntah
Tujuan :
Kebutuhan istirahat (tidur) pasien terpenuhi

Kriteria standart :
- Pasien tampak segar tidak kelelahan
- Istirahat ( tidur ) terpenuhi ± 6 - 8 jam/hari

Intervensi :
- Menjelaskan arti penting tidur.
Rasional :
Memberikan pengertian bahwa tidur merupakan kebutuhan mutlak dalam membantu proses pemulihan
- Berikan lingkungan yang nyaman.
Rasional :
Lingkungan nyaman memberikan ketenangan dalam istirahat (tidur) pasien.
- Mengatur jam pengunjung
Rasional :
Pengaturan jam pengunjung, dapat memperbanyak waktu istirahat (tidur) pasien tanpa gangguan dari luar.
- Ajarkan melakukan distraksi dan relaksasi
Rasional :
Melakukan distraksi dan relaksasi dapat menghilangkan rasa mual muntah sehingga pasien dapat istirahat (tidur) dengan baik dan cukup.
- Kolaborasi dengan tim medis
Rasional :
Bisa memberikan yang tepat misai pemberian roborantia dapat mengurangi rasa mual muntah sehingga pasien dapat istirahat dengan baik tanpa gangguan.
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan aktivitas berhubungan dengan kondisi fisik yang lemah.
Tujuan :
Kebutuhan aktivitas terpenuhi

Kriteria standart :
- Kondisi fisik membaik
- Dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri

Intervensi:
- Melatih melakukan mobilisasi secara bertahap
Rasional :
Dengan latihan secara bertahap melatih pasien bisa mandiri.
- Beri motivasi dan support pada pasien untuk melakukan latihan
Rasional :
Support sistem yang baik dapat meningkatkan rasa percaya diri pasien dalam melakukan latihan.
- Libatkan keluarga dalam hal latihan
Rasional :
Keluarga adalah orang terdekat pasien dalam membantu latihan aktivitas pasien secara bertahap.
- Mengawasi dalam membantu memenuhi kebutuhan pasien
Rasional :
Pengawasan dapat mengantisipasi kejadian yang salah yang dapat berakibat buruk pada pasien.
- Kolaborasi dengan tim medis
Rasional :
Kolaborasi denban tim medis dapat memberikan yang tepat misalnya roborantia dalam memulihkan keadaan yang lemah.

f. Ansietas yang berhubungan dengan yang berhubungan dengan status kesehatan dan situasi krisis
Tujuan :
Setelah diberikan penjelasan ansietas bisa berkurang


Kriteria standart :
- Pasien tidak tampak gelisah
- Pasien mampu mengungkapkan perasaannya
- Permasalahan dapat teratasi lewat hubungan terapeutik dengan keluarga

Intervensi :
- Kaji tingkat pengetahuan dan kecemasan pasien
Rasional :
Mengetahui tingkat pengetahuan pasien dan kecemasan pasien akan mempermudah dalam komunikasi sehingga dapat diketahui keadaan psikologis pasien.
- Lakukan pendekatan, berbicara dan tenangkan pasien
Rasional:
Memperoleh kepercayaan dari pasien dan keluarga sehingga mempermudah komunikasi dalam memberikan penjelasan.
- Bed penjelasan tentang penyakitnya
Rasional :
Pasien mengerti dan faham sehingga rasa cemas berkurang.
- Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan pertanyaan dan berbagi beban yang pasien rasakan.
Rasional :
Penggalian dapat memberikan kesempatan dalam memperbaiki misi informasi dan memvalidasi situasi yang sulit.
- Identifikasi pasien beresiko terhadap ketidakberhasilan bagian penyesuaian ; cari karakteristik berikut :
a. Kekuatan ego yang buruk
b. Strategi pemecahan masalah inefektif
Rasional :
Keberhasilan penyesuaian paslen dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti keberhasilan koping sebelumnya, pencapaian tugas perkembangan sebelum sakit dan persepsi realistis tentang situasi dari dirinya dan orang pendukung
- Libatkan keluarga untuk memberikan support pada pasien
Rasional :
Support sistem yang baik pada pasien meningkatkan rasa percaya diri dan dapat mengurangi rasa kecemasan sehingga menambah kekuatan mental dalam menghadapi kenyataan.
g. Kurang pengetahuan yang berhubungan kuranganya informasi perawatan (penyakitnya).
Tujuan :
Setelah diberikan penjelasan diharap pengetahuan pasien bertambah

Kriteria standart :
- Pasien dapat mengerti tentang keadaannya
- Pasien tidak sering bertanya
- Pasien tidak menampakkan wajah sedih

Intervensi
- Jelaskan pada pasien tentang prosedur perawatan yang dilakukan Rasional :
Pemahaman pasien tentang prosedur perawatan dapat mengurangi kecemasan
- Motivasi pasien untuk optimis terhadap prosedur perawatan
Rasional :
Meningkatkan kepercayaan diri pasien terhadap prosedur perawatan sehingga pasien merasa lebih tenang.
- Lakukan tindakan keperawatan dengan penuh simpati dan sesuai prosedur.
Rasional :
Pasien merasa bahwa tindakan yang dilakukan memang benar-benar membantu kesembuhan
- Libatkan keluarga dalam hal pemberian informasi.
Rasional :
Keluarga disamping orang terdekat pasien juga bisa memberikan informasi dan motivasi sehingga meningkatkan rasa percaya diri pasien dalam menambah kekuatan mentalnya.

4. Pelaksanaan
Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan, dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan ini ada yang secara langsung yaitu tangani sendiri oleh perawat yang menemukan masalah kesehatan pasien dan delegasi yaitu diserahkan kepada orang lain yang dapat dipercaya untuk melakukan tindakan keperawatan pasien (Effendy N, 1995).

5. Evaluasi
Evaluasi merupak,an tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai atau tidak, dan penilaian merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan kegiatannya disengaja dan secara terus menerus dengan melibatkan keluarga, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya :
Dalam mengevaluasi ada tiba alternatif yang dipakai perawat dalam memutuskan sejauh mana tujuan yang telah dicapai meliputi :
a. Tujuan tercapai jika keluarga mampu menunjukkan prilaku pada waktu atau tanggal yang telah ditentukan sesuai dengan pernyataan tujuan.
b. Tujuan tercapai sebagian jika keluarga telah mampu menunjukkan prilaku tetapi tidak seluruhnya sesuai dengan pernyataan tujuan yang telah ditentukan.
c. Tujuan tidak tercapai jika keluarga tidak mau sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapkan sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan (Lismidar H, 1990).