FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KELUARGA )
A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………….
c. Telpon : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Pendidikan : ……………………………………………….
f. Komposisi : ……………………………………………….
Nama | JK | Hub. Dng KK | Umur | Pendidikan | Status Imunisasi | Ket |
BCG | Polio | DPT | Hepatitis | Campak |
1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
2. Genogram
3. Tipe Keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………
4. Suku Bangsa
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..………………………………………………………………………………….………………………………………
5. Agama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………….……………………………………
6. Status Sosial Ekonomi Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….………………………………………………….……………………………………
7. Aktivitas rekreasi keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….………………………………………………….……………………………………
RIWAYAT DAN TEHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat keluarga inti
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat keluarga sebelumnya
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Mobilitas geografis keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Sistem pendukung keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Struktur kekuatan keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Struktur peran
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Norma keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Fungsi sosialisasi
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Fungsi perawatan kesehatan
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TUGAS PERAWATAN KELUARGA
a) Mengenal masalah keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Mengambil keputusan
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) Merawat anggota keluarga yang sakit
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d) Memelihara lingkungan
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Fungsi reproduksi
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Fungsi ekonomi
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
STRESS DAN KOPING KELUARGA
a. Stress jangka pendek dan panjang
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Kemampuan keluarga
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Strategi koping
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Strategi adaptasi
………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
a. Tanda – tanda Vital
Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….
RR : …………………………. Suhu : ………………………………….
BB : …………………………. TB : ………………………………….
LL : …………………………. LK : ………………………………….
b. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala dan Rambut
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2). Hidung
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3). Telinga
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4). Mata
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6). Leher dan Tenggorokan
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(2). Palpasi
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(3). Perkusi
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(4). Auskultasi
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
………………………….…………………………………………………………………
(2). Palpasi
………………………….…………………………………………………………………
(3). Perkusi
………………………….…………………………………………………………………
(4). Auskultasi
………………………….…………………………………………………………………
8). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….…………………………………………………………………
(b). Palpasi
………………………….…………………………………………………………………9). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
………………………….…………………………………………………………………
(b). Auskultasi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(c). Palpasi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(d). Perkusi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11). Genetalia dan Anus
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12). Pemeriksaan Neurologi
………………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
8. Pemeriksaan Penunjang
………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
HARAPAN KELUARGA
………………………….……………………………………………………………………..…..…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………
Banyuwangi, ………, ………….. 200
Mahasiswa
ANALISA DATA
Nama Klien :
:
MASALAH : ……………………………………………….
NO | KELOMPOK DATA | ETIOLOGI |
| DATA SUBYEKTIF : DATA OBYEKTIF : | KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGENAL MASALAH. KESEHATAN PADA ANGGOTA KELUARGA DENGAN ……………………..……… ……………………………………... |
| DATA SUBYEKTIF : DATA OBYEKTIF : | KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGAMBIL KEPUTUSAN UNTUK MENGATASI ANGGOTA KELUARGA DENGAN ………………………………. ……………………………………... |
| DATA SUBYEKTIF : DATA OBYEKTIF : | KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MERAWAT ANGGOTA KELUARGA DENGAN ………………………………... |
| DATA SUBYEKTIF : DATA OBYEKTIF : | KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMELIHARA LINGKUNGAN.RUMAH UNTUK MENINGKATKAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA DENGAN.… ……………………………………... |
| DATA SUBYEKTIF : DATA OBYEKTIF : | KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMANFAATKAN PELAYANAN KESEHATAN UNTUK MENGOBATI ANGGOTA KELUARGA DENGAN ………………………………….……… ……………………………………..…... |
DX Keperawatan Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)
NO | KRITERIA | Skor | BOBOT | PERHITU NGAN | PEMBENARAN |
1. | Sifat Masalah Skala : Tidak/kurang sehat Ancaman kesehatan Keadaan sejahtera | 3 2 1 | 1 | | |
2. | Kemungkinan masalah dapat diubah Skala : Mudah Sebagian Tidak dapat | 2 1 0 | 2 | | |
3. | Potensial masalah untuk dicegah Skala : Tinggi Cukup Rendah | 3 2 1 | 1 | | |
4. | Menonjolnya masalah Skala : Masalah berat, harus segera ditangani Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani Masalah tidak dirasakan | 2 1 0 | 1 | | |
| JUMLAH | | |
Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah
Skore X bobot
Angka tertinggi
3. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria