ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLEIN DENGAN HNP (HERNIA NUKLEUS PULPOSUS)
I. Landasan teori
A. Pengertian
HNP adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna vertebralis pada diskus intervertebralis (diskogenik) (Harsono, 1996)
HNP adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudia menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek.
B. Etiologi
HNP terjadi karena proses degenratif diskus intervetebralis
C. Insiden
Angka kejadi dan kesakitan banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada umumnya HNP didahului oelh aktiivtas yang berlebihan, misalnya mengangkat beban berat (terutama mendadak) mendorong barang berat. Laki—laki lebih banyak dari pada wanita
D. gejala
Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan .
HNP terbagi atas :
1. HNP sentral
HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine
2. HNP lateral
Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis, belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negatif. Sensibilitas [ada dermatom yang sdesuai dengan radiks yang terkena menurun. Pada percobaan lasegue atau test mengnagkat tungkai yang lurus (straigh leg raising) yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri disepanjang bagian belakang (tanda lasefue positif). Valsava dab nafsinger akan memberikan hasil posistif .
E. patofisiologi
Pada umumnya HNP didahului oeleh aktiivta syang berat dengan keluahan utamanya adalah nyeri di punggung bawah disertai nyeri otot sekitar lesi dan nyeri tekan . Hal ini desebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis.
F. Penatalaksanaan
1. Terapi konservatif
a. Tirah baring
Penderita hrus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah berbaring dianggp cukup maka dilakukan latihan / dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot.
1. Symtomatik
Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti-inflamasi non-steroid (AINS) seperti piroksikan, antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat penenang minor (diasepam, klordiasepoksid).
2. Kausal
Kolagenese
c. Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurnagi lordosis.
2. Terapi operatif
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologik
3. Rehabilitasi
a. Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula
b. Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakkan kegiatan sehari-hari (the activity of daily living)
c. Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi saluran kencing dan sebagainya).
II. konsep keperawatan
A. Pengkajian
1. Identitas
HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran berat atau mendorong benda berat)
2. Keluahan Utama
Nyeri pada punggung bawah
P, trauma (mengangkat atau mendorong benda berat)
Q, sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul, makin lama makin nyeri .
R, letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.
S, Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakan yang mendesak. Obat-oabata yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lama diminumkan.
T Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilng timbul, makin lama makin nyeri.
3. Riwayat Keperawatan
a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma multipleks), metabolik (osteoporosis)
b. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri punggung bawah
4. Status mental
Pada umumny aklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung (faktor-faktor stres)
5. Pemeriksaan
- Pemeriksaan Umum
Ø Keadaan umum
ü pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-paru, perut.
ü Inspeksi
- inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan gerakan untuk evalusi neyurogenik
- Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis ya ng miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal.
- Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak.
- Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak
- Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.
ü palpasi dan perkusi
- paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak membingungkan klien
- Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri.
- Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau antero-posterior
- Palpasi dna perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing penuh dll.
Ø Neuorologik
ü Pemeriksaan motorik
- Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari dan jari lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan.
- atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan-kiri.
- fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu.
ü Pemeriksan sensorik
Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang terganggu sehingga dapat ditentuakn pula radiks mana yang terganggu.
ü pemeriksaan refleks
- refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 refleks negatif.
- Rfleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring , luutu posisi fleksi, tumit diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks ini negatif.
ü Pemeriksaan range of movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri.
- Pemeriksaan penunjang
Ø foto rontgen, Foto rontgen dari depan, samping, dan serong) untuk identifikasi ruang antar vertebra menyempit. Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal pungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanya penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.
Ø Elektroneuromiografi (ENMG)
Untuk menegetahui radiks mana yang terkena / melihat adanya polineuropati.
Ø Sken tomografi
Melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskusi intervertebralis.
6. Penatalaksanaan
(lihat pada landsan teori)
7. Dignosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi. (Lismidar, 1990)
1) Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis
2) Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi
3) Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
4) Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
5) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi
6) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama
B. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahapan perencanaan keperawatan klien adalah penentuan prioritas diagnosa keperawatan,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan menntukan intervensi keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dampak penjepitan saraf pada radiks intervertebralis
Tujuan :
Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi
Kriteria :
- Klien mengatakan tidak terasa nyeri.
- lokasi nyeri minimal
- keparahan nyeri berskala 0
- Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)
| INTERVENSI | RASIONAL |
| Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa nyerinya | Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan kefektifan tindakan penghilangan nyeri. |
| Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya | Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan dengan sesuatu yang diperkirakan. |
| Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksasi. | Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri. |
| Terapi analgetik | Terapi farmakologi diperlukan untuk memberikan peredam nyeri. |
2. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi,.
Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
T Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.
T Respon klien tampak tersenyum.
| INTERVENSI | RASIONAL |
| 1. Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari 2. Berikan informasi mengenai klien yang juga pernah mengalami gangguan seperti yang dialami klien danmenjalani operasi 3. Berikan informasi mengenai sumber-sumber dan alat-lat yang tersedia yang dapat membantu klien 4. Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual) 5. Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan | 1. Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya. 2. Harapan-harapan yang tidak realistik tiak dapat mengurangi kecemasan, justru malah menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat. 3. Memungkinkan klien untuk memilih metode komunikasi yang paling tepat untuk kehidupannya sehari-hari disesuaikan dnegan tingkat keterampilannya sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan frustasinya. 4. Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman yang sama akan sangat membantu klien. 5. Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi. |
3. Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertabahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
| INTERVENSI | RASIONAL |
| a) Ubah posisi klien tiap 2 jam b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit d) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien | a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan |
4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri
Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
| INTERVENSI | RASIONAL |
| a. Monitor kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi | a. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual b. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus c. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan d. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu e. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus |
5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan
Klien tidak mengalami kopnstipasi
Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensifses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )
| INTERVENSI | RASIONAL |
| a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi b) Auskultasi bising usus c) Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung serat d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema) | a. Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi b. Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik c. Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler d. Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler e. Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik f. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi |
6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
| INTERVENSI | RASIONAL |
| a. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin b. Rubah posisi tiap 2 jam c. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol d. Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi e. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi f. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit | a. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah b. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah c. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol d. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler e. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan f. Mempertahankan keutuhan kulit |
C. Pelaksanaan
Pelaksanaan asuhan keperawatan ini merupakan realisasi dari rencana tindakan keperawatan yang diberikan pada klien.
D. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.
Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta.
Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.
Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Juwono, T., 1996, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.
Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.
Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. R DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)
DI RUANG SYARAF A RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA
I. PENGKAJIAN (12 Maret 2002)
A. Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Status : Ibu rumah tangga
Alamat : SBY
MRS : 18-02-2002
DM : Post Op Laminectomy dengan DM HNP
B. Keluhan utama
Nyeri otot
Paliatif, Nyeri otot, geringgingan
Kualitatif dan kuantitatif, nyeri otot
Region, nyeri dirasakan pada paha, dan bertambah nyeri bila digerakkan atau diangkat sampai menjalar ke pinggang kiri
Severity, kondisi seperti ini menyebabkan lebih banyak terlentang, miring kanan dan kiri, terlentang duduk masi dibantu dan tahan < 10 menit, berdiri belum kuat/mampu dan perlu bantuan bila berjalan hanya kuat 3 meter, dalam memenuhi aktiivitas sehari-hari sebagian masih dibantu atau ketergantungan pada orang lain seperti BAB dan BAK, kebutuhan istirahat terpenuhi.
Time, Nyeri otot dan gringgian dirasakan apabila digerakkan.
C. Riwayat keperawatan :
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Tahun 1995 pernah jatuh karena terpeleset dan tidak bisa bergerak seperti yang dirasakan saat ini teteapi tidak perlu dioperasi karena bisa disembuhkan dengan perawatan dan istirahat, mendapat paerawatan di syaraf A RSDS.
Tahun 1998 dengan penyebab dan sakit yang sama, sembuh tanpa operasi dan menjalani perawatan di syaraf A RSDS.
Tahun 2002 sakitnya yang sekarang ini
2. Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 18 -02-2002 jatung dari tangga tidak bisa bergerak dan nyeri sepanjang kaki kiri samapai pinggang
tanggal 6 Maret 2002, telah dilakukan operasi untuk diperbaiki kelainan sarafnya yang kejepit
Sekarang masih terasa nyeri pada otot paha dan bertambah bila dibuat gerak samapai pmenjalar ke pinggang kiri.
3. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat keluarganya yang menderita penyakit seperti yang diderita klien.
D. Pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tatalaksana terhadap sehat
Klien masih merakan kecemasan terhadap kondisi penyakitnya dan proses penyembuhan , perkembangannya yang sudah dicapai, hanya mengikuti apa yang diperlukan (tindakan dan pengobatan)
Personil higyine klien cukup rapi, rambut disisr
Diri klien merasa bahwa sudah lama dirawat, tentunya kangen dengan kondisi rumahnya, tetapi tetap sabar dan merasa dirinya tergantungan tidak bisa berbuat banyak dalam memenuhi kebutuhan diri sendiri.
2. pola nutrisi dan metabolisme
3. pola aktivitas
Selama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk karena masih terasa sakit/nyeri pada beka soperasi oto paha dan pinggang apalagi dibuat gerak. Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya bisa dengan jarak 3 meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu.
4. pola eliminasi
BAK spontan , warna kuning bening, frekuensi 3-4 kali/hari, setiap kali kencing kurang lebih ½-1 gelas perhari.
5. pola istirahat/tidur
Tidur tidak tentu waktunya, pokoknya merasa lelah, dengan sendirinya tertidur, dengan sakitnya kadang masih terasa terganggu.
6. pola sensoris dan kognitif
Tingkat pengetahuan klien dan pendidikan baik dna menunjang proses pembelajaran, konsentrasi baik.
7. pola hubungan dan peran
Status klien dalam keluarga sebagai ibu rumah tangga dengan 4 anaknya dan suami. Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan
8. reproduksi dan seksual
Klien termasuk menopause dengan umur 65 tahun, KB (-), Haid teratur dengan sikulus 30 hari.
9. penganggulangan stress
dalam mengatasi masalahnya yan berhubungan dnegan kesehatan dialkukan dengan cara terbuka dan musyarah mufakat bersama suaminya dan anak-anaknya.
10. pola tata nilai dan kepercayaan
Klien selalu berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya serta bertawakkal dengan harapan tetap dalam lindungannya dan diberi ketabahan dan kesembuhan sehingga dapat mandiri dan bisa beibadat seperti sebelumnya.
E. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Status gizi cukup, kesadaran komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 2 bantal.
Antopometri : TB : 160 cm BB : 56 Kg
Tanda vital : T = 120/70 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 37 oC, RR = 20 x/mnt
2. Review of system
a. Sistem pernafasan,
Pernafasan spontan, Vesikuler, bentuk dada simetris, Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-, RR 20 kali/menit, reguler
b. system vaskuler
Tensi 120/70 mmHg, Nadi 88 kali/menit, suhu akral hangat, S1S2 tunggal normal, nyeri dada (-)
c. system persyarafan
Kesadaran komposmentis, orientasi baik, GCS 456
Kepala dan leher
ü Sklera putih, tidak anemis,
ü Conjunctiva tidak pucat
ü Pupil isokor
ü Leher kaku kuduk (-), tidak ada pembesaran getah bening
Persepsi sensoris
ü Pendengaran
Dalam batas normal
ü Penciuman
Pilek (-), epitaksis (-)
ü Pengecapan
citan rasa ((+) , sulit menelan (-)
ü Penglihatan
Dalam batas normal
ü Perabaan
Dapat merasakan perbedaan stimulasi terhadap panas, dingin dan tekan, kaki dan tangan tersa geringgiangan
d. system perkemihan
BAK Lancar spontan produksi urine 3-4 kali. ½-1 gelas setiap kali kencing warna kuning bening
e. system pencernaan
BU (+) Normal, dapat mengunyah dan menelan, BAB 2 hari sekali liat, kuning
f. system muskoloskletal dan integument
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah 5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha, bertambah bil adegerakan dan nyerinya menjalar pada pinggang kirinya.
g. system endokrin
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia ( tahun)
h. Sistem reproduksi
perempuan (tidak kelainan pada genetelatia eksternenya)
i. Sistem hematopoetik
Limfadenopati (-)
3. Pemeriksaan penunjang
1. laboratorium
| Yang Diperiksa | 18-2-2002 | 20-02-2002 |
| Hb LED Leukosit Diff count Ht Tromb. Sakar darah puasa Sakar 2 jpp Cholesterol Kreatinin BUN Bil total Bil indireck SGOT SGPT Protein Alb As. Urat Na K PTT APTT FH | 15 gr/dl 40 mm/jam 17.200 x 10 9/L -/-/-/90/10/- 48 % 215 x 109/L 114 mg/dl - 147 mg/dl 1,03 mg/dl 15,7 mg/dl 0,83 mg/dl 0,12 mg/dl 23,2, 13,5 2,91 3,33 3,34 39 3,7 | 11,2 38,8 N |
- Radiologi
Hasil tampak adanya HNP pada lumbal 5- Sakrum 1
- Konsul cardiologi
Inkoplet RBBB
cardiac arest indeks calss I
j. Penatalaksanaan
1. Perawatan luka
2. mobilisasi bertahap
3. Diit NS TKTP
4. Obs VT
5. Injeksi Novalgin 3x1 ampul
6. Clobazam 2 x10 mg
7. Rob 1 x 1 amp
8. Rencana aff jahitan hati ke VII
4. Analisa data
| TGL | DATA | ETIOLOGI | MASALAH | ||||||||||||||||||||||||
| 12- 03- 2002 | Data Subyejtif Klien mengatakan setalah operasi dirasakan lebih nyaman dan tidak sakit seperti sebelum operasi Klien mengatakan rasa nyeri masih dirasakan pada otot paha, dan terasa lebih sakit bila dilakukan gerakan (miring kanan, kaki diangkat) bahkan menjalasr ke pinggang kirinya. Klien mengatakan dengan duduk masih bisa dengan bantuan atapi tidak tahan samapai 10 menit Data Obyektif Klien tampak menyeringan bila dilakukan pemeriksaan kaki kirnya dengan diangkat dengan ketinggian 45 o Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah 5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha, bertambah bil adegerakan dan nyerinya menjalar pada pinggang kirinya. Pemeriksaan fisik : Refleks fisiologis : Ekstremitas atas +2/+2 Ekstremitas bawah +2/+2 Refleks patologis (-) Data Subyejtif Selama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk karena masih terasa sakit/nyeri pada bekas operasi otot paha dan pinggang apalagi dibuat gerak. Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya bisa dengan jarak 3 meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu. Data Obyektif Klien sedang dalam posisi berbaring dengan kepala ditinggikan 45 o, Pada waktu sendiri dengan posisi tidur dengan nasi ditempatkan pada kursi sambil makan. Paska operasi laminectomy hari ke 6 Data Subyejtif Klien mengatakan bagaiamana dengan penyakitnya apakah bisa disembuhkan dengan baik sehingga dapa tmelakukan aktivitas seperti biasanya. kLien mengatakan sudah 6 hari ini masih dirasakan nyeri dan perlu suntikan dan mengurangi rasa sakit Klien menceritakan tentang apa yang dirasakan, dan harapan dari usaha yang telah dilakukannya. Data Obyektif Klien tampak termenung Klien masih bisa konsentrasi dan menerima proses pemebelajaran . |
laminectomy Diskontinuitas Jaringan
Gejala sisa isi nukleus
Nueron kejepit
Gangguan sirkulasi/ penekanan pada saraf
Reaksi zat kimia/bioaktif (serotonin , bradikin dan prostaglandin) respetor spesifik (aksi potensial)
nyeri Resptor spesifik
ganglion melalui kornu posterior medulla spinalis saraf parasimpatis otot motorik eksteremitas Nyeri gerak Imobilisasi, intoleransi gerak
Defisit perawatan diri
Stressor
Kortisol meingkat cemas | Nyeri Defisit perawatan diri Cemas ringan |
5. Diagnosa Keperawatan
- Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder terhadap operasi laminectomy, sindroma sisa
- Cemas berhubungan dengan prognosis, hilangnya fungsi,.
- Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak, nyeri sekunder terhadap paska laminectomy.
B. Asuhan Keperawatan
| TGL | DX | TUJUAN/KRITERIA | INTERVENSI | RASIONAL | JAM | IMPLEMENTASI |
| 12-02-2002 | 1 | Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi setelah 7 hari paska operasi Kriteria : - Klien mengatakan tidak terasa nyeri. - lokasi nyeri minimal - keparahan nyeri berskala 0 - Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai) | a. Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa nyerinya b. Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya c. Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksasi d. Terapi - clabozam 2 x 10 mg - Injeksi Novalgin 3 x 1 ampul | a. Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan kefektifan tindakan penghilangan nyeri. b. Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan dengan sesuatu yang diperkirakan. c. Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri. d. Terapi farmakologi diperlukan untuk memberikan peredam nyeri. | 07.00 08.00 09.00 10.00 12.00 13.00 14.00 | Melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien dankeluarga dalam membantu perawatan dan permasalah yang dapat dipecahkan bersama. Mengidentifikasi tingkat nyeri yang dirasakan klien (lokasi, sifat, frekuensi, lama dan cara penanganan yan telah dilakukan klien) Mengobservasi tanda=tanda vital 120/80, nadi 88 x/mnt Melakukan perawatan luka seapseptik dan antiseptik Mengatur posisi sehingga klien merasa lebih enak dan nyaman Menginjeksi novalgin 1 ampul IV Mengklarifikasi kepada klien tentang obat minum clabosam 10 mg sudah diminumkan. Memonitor perkembangan tingkat nyeri Mengajarakan klien latihan relaksasi dengan nafs dalam dan panjang berulang-ulang 5-6 kali dengan frekeunsi 3 kali/hari Mengobservasi tanda-tanda vital (tensi 120/70 mmHg, nadi 88 x/mnt) Memonitor keadaan klien (klien sedang istirahat. |
| TGL | DX | TUJUAN/KRITERIA | INTERVENSI | RASIONAL | JAM | IMPLEMENTASI |
| 12-02-2002 | 2 | Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang setealh diberikan pendidikan kesehatan (penyakit, prognosis) Kriteria hasil : Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya. Respon klien tampak tersenyum | a. Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari b. Berikan informasi mengenai klien yang juga pernah mengalami gangguan seperti yang dialami klien c. Berikan informasi mengenai sumber-sumber dan alat-lat yang tersedia yang dapat membantu klien d. Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual) e. Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan | a. Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya. b. Harapan-harapan yang tidak realistik tiak dapat mengurangi kecemasan, justru malah menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat. c. Memungkinkan klien untuk memilih metode komunikasi yang paling tepat untuk kehidupannya sehari-hari disesuaikan dnegan tingkat keterampilannya sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan frustasinya. d. Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman yang sama akan sangat membantu klien. e. Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi. | 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 | Mengidentifikasi tingkat pengentahuan klien tetntang perkembangan yang dirasakan setelah operasi dan sebelum operasi Memberi penejelasakan tentang nyeri, faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya neyeri, damapak yang mungkin timbul dan alternatif pemcehaan yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyerinya. Memberi kesemapatan klien untuk ungkapklan perasaannya dan harapan-harapannya. Memberi gambaran tentang klien yang pernah menjalani penyakit dan oeprasi yang seperti klien alami. Memberikan support sistem pada klien dengan harapan dan semangat untuk mencapai kesembuhan yang optimal, bertahap. Memberi petunjuk bahwa klien sudah banyak perubahan dan perbaikan yang baik dari pada penyakit lainnya disekitar klien di syaraf A Memberikan reinforcement terhadap tanggapan klien yang mengatakan perlu kesabaran dan ketelatenaan serta doa untuk memohon kesembuhan yang terbaik baginya sesuai agama. |
| TGL | DX | TUJUAN/KRITERIA | INTERVENSI | RASIONAL | JAM | IMPLEMENTASI |
| 12-02-2002 | 3 | Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi setelah post operasi hari ke VII Kriteria hasil - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien (makan, minum dan BAB dan BAK sendiri) - Klien dapat mengidentifikasi sumber kemampuannya untuk mandiri dan meminta bantuan sesuai kebutuhan | a. Monitor kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi | a. Membantu dalam mengantisipasi/merencana-kan pemenuhan kebutuhan secara individual b. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus c. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan d. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu e. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus | 07.00 08.00 10.00 13.00 | Mengidentifikasi tingkat kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari (aktif dilakukan sendiri, dengan bantuan) Memberi kesempatan pada klein utnuk mandiri sesuai dengan kemampuan sebatas yang dianjurkan, tidak mengangkat berat, tidak mendorong barang yang berat dan sifatnya ringan. Menganjurkan kepada kelaurganya untuk membantu klien dalam defekasi dan BAK Menganjurkan pada klein untuk melakukan mobilisasi atau aktivitas secara bertahap mulai dari duduk dengan makan, berdiri dan berjalan (mandiri tau bantuan) Memberi reinforcement terhadap kemamapuan yang telah dicapai dan kesanggupannya untuk teteap mempertahankan melakukan gerak duduk, berdiri dan berjalan secara bertahap. |
C. Evaluasi
| TGL | DX/JAM | EVALUASI |
| 12-02-2002 | Dx 1 Jam 12.00 Dx 2 Jam 12.00 Dx 3 Jam 12.00 | S. Klien mengatakan tidak terasa nyeri., lokasi nyeri pada oto paha dan menjalar ke pinggang kiri bila digerakkkan, kebuthan isitrahat terpenuhi O keparahan nyeri berskala 2 Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai) Ketika klien dilakukna manipulasi pad akaki kirinya nampak nyeri dan menyeringai A Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi S Klien mampu mengungkapkan ketcemasannya/kekuatirannya tentang penyembuhan penyakitnya Klien mengatakan untuk mencapai kesembuhan diperlukan kesabaran dan ketelatenan unutk berlatih dan berdoa Berapa lama waktu yang perlukan untuk mencapai kesembuhan optimal O Respon klien tampak tersenyum Konsentrasi klien baik, Nadi 88 kal/menit, tampak tenang A Masalah teratasi P Intervensi dipertahankan S Klien mengatakan untuk keperluan BAK jam 12.00 dibantu oleh keluarganya dengan menggunakan pispot yang dimilikinya sendiri O Klien dapat mengidentifikasi sumber kemampuannya untuk mandiri dan meminta bantuan sesuai kebutuhan A Masalah teratsi sebagian I Lanjutkan |
Catatan Perkembangan
| TGL | DX/JAM | CATATAN PERKEMBANGAN |
| 13-03-2002 | Dx 1 | |
| TGL | DX/JAM | CATATAN PERKEMBANGAN |
| 14-03-2002 | Dx 1 | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar