FORMAT PENGKAJIAN

( KEPERAWATAN KELUARGA )

A. PENGKAJIAN

1. Data Umum

a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………….

b. Alamat : ……………………………………………….

c. Telpon : ……………………………………………….

d. Pekerjaan : ……………………………………………….

e. Pendidikan : ……………………………………………….

f. Komposisi : ……………………………………………….

Nama	JK	Hub. Dng KK	Umur	Pendidikan	Status Imunisasi												Ket
					BCG	Polio				DPT			Hepatitis			Campak
						1	2	3	4	1	2	3	1	2	3

2. Genogram

3. Tipe Keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………

4. Suku Bangsa

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..………………………………………………………………………………….………………………………………

5. Agama

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………….……………………………………

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….………………………………………………….……………………………………

7. Aktivitas rekreasi keluarga

RIWAYAT DAN TEHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayat keluarga inti

4. Riwayat keluarga sebelumnya

PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik rumah

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

3. Mobilitas geografis keluarga

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

5. Sistem pendukung keluarga

STRUKTUR KELUARGA

1. Komunikasi keluarga

2. Struktur kekuatan keluarga

3. Struktur peran

4. Norma keluarga

FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi afektif

2. Fungsi sosialisasi

3. Fungsi perawatan kesehatan

TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga

b) Mengambil keputusan

c) Merawat anggota keluarga yang sakit

d) Memelihara lingkungan

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

4. Fungsi reproduksi

5. Fungsi ekonomi

STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stress jangka pendek dan panjang

b. Kemampuan keluarga

c. Strategi koping

d. Strategi adaptasi

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum

a. Tanda – tanda Vital

Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….

RR : …………………………. Suhu : ………………………………….

BB : …………………………. TB : ………………………………….

LL : …………………………. LK : ………………………………….

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut

………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2). Hidung

3). Telinga

4). Mata

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

6). Leher dan Tenggorokan

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru

(1). Inspeksi

(2). Palpasi

(3). Perkusi

(4). Auskultasi

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi

………………………….…………………………………………………………………

(2). Palpasi

………………………….…………………………………………………………………

(3). Perkusi

………………………….…………………………………………………………………

(4). Auskultasi

………………………….…………………………………………………………………

8). Payudara

(a). Inspeksi

………………………….…………………………………………………………………

(b). Palpasi

………………………….…………………………………………………………………9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi

………………………….…………………………………………………………………

(b). Auskultasi

………………………….…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

(c). Palpasi

………………………….…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

(d). Perkusi

………………………….…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

11). Genetalia dan Anus

12). Pemeriksaan Neurologi

………………………….…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

8. Pemeriksaan Penunjang

………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

HARAPAN KELUARGA

………………………….……………………………………………………………………..…..…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………

Banyuwangi, ………, ………….. 200

Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Klien :

MASALAH : ……………………………………………….

KELOMPOK DATA

ETIOLOGI

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGENAL MASALAH. KESEHATAN PADA ANGGOTA KELUARGA DENGAN ……………………..………

……………………………………...

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGAMBIL KEPUTUSAN UNTUK MENGATASI ANGGOTA KELUARGA DENGAN ……………………………….

……………………………………...

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MERAWAT ANGGOTA KELUARGA DENGAN ………………………………...

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMELIHARA LINGKUNGAN.RUMAH UNTUK MENINGKATKAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA DENGAN.…

……………………………………...

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMANFAATKAN PELAYANAN KESEHATAN UNTUK MENGOBATI ANGGOTA KELUARGA DENGAN ………………………………….………

……………………………………..…...

DX Keperawatan Keluarga :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)

NO	KRITERIA	Skor	BOBOT	PERHITU NGAN	PEMBENARAN
1.	Sifat Masalah Skala : Tidak/kurang sehat Ancaman kesehatan Keadaan sejahtera	3 2 1	1
2.	Kemungkinan masalah dapat diubah Skala : Mudah Sebagian Tidak dapat	2 1 0	2
3.	Potensial masalah untuk dicegah Skala : Tinggi Cukup Rendah	3 2 1	1
4.	Menonjolnya masalah Skala : Masalah berat, harus segera ditangani Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani Masalah tidak dirasakan	2 1 0	1
	JUMLAH

Skoring :

1. Tentukan skore untuk setiap criteria

2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah

Skore X bobot

Angka tertinggi

3. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama anggota kelg yang sakit :

Diagnosa keperawatan kelg yaitu :

TGL	NO	TUJUAN UMUM	TUJUAN KHUSUS	KRITERIA HASIL		INTERVENSI	T T
				RESPON	STANDART
		Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. minggu maka (mengacu ke masalah) ……………………………………………………		Verbal dan psikomotor	Tamda dan gejala dari masalah hilang	Intervensi mengikuti T.U.K
			Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1-2 X kunjungan, keluarga mampu mengenal masalah pada anggota keluarga dengan ………………........	VERBAL	Keluarga mampu menjelaskan kembali tentang ………….: a. Definisinya yaitu……………...... b. Tanda dan gejalanya yaitu ……………………… c. Penyebabnya yaitu …………… d. Cara penularannya yaitu ………………	a. BHSP b. Jelaskan pada /diskusikan dengan keluarga tentang …….. yaitu : definisi, tanda dan gejala, penyebab, cara penularan, cara c. Motivasi keluarga untuk mengulang penjelasan d. Berikan pujian atas kemampuan keluarga mengenal masalah e. Evaluasi penjelasan perawat
			Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1-2 X kunjungan, keluarga mampu mengambil keputusan yang tepat untuk mengatasi masalah pada anggota keluarga dengan ………………........	VERBAL	Keluarga mengatakan yaitu : a. Membawa anggota keluarga yang sakit ke ………….: b. Mengatakan dampak bila tidak dibawa ke yankes yaitu ………	Kaji tindakan yg dilakukan keluarga baik, sesuai dan yang tidak dengan solusi menurut kesehatan Jelaskan solusi yang benar menurut kesehatan yaitu : …….. Diskusikan dg kelg akibat bila tidak melakukan tindakan yaitu : ………….. Motivasi keluarga untuk mengambil tindakan yg sesuai dg solusi yaitu ……. Evaluasi sejaumana keluarga sudah mengambil tindakan
			Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3-4 X kunjungan, keluarga mampu merawat pada anggota keluarga dengan peny ………………........	Verbal & psikomotor	Keluarga mampu : a. Menyebutkan kembali cara perawatan pd angg kelg dg …………… b. Mendemontrasikan perawatan angg kelg dengan ……… yaitu : 1) ……………… 2) ………….	a. Jelaskan cara perawatan angg kelg dg peny ……….. b. Jelaskan dan demontrasikan perawatan : 1) ………….. yaitu………… 2) ………… yaitu…………. c. Berikan kesempatan pd angg kelg untuk mendemontrasikan prosedur perawatan d. Berikan pujian atas pelaksanaan yg dilakukan kelg e. Evaluasi keberhasilan kelg dalam melakukan perawatan
			Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2-3 X kunjungan, keluarga mampu menciptakan/memelihara lingkungan yg dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan peny ……………….................	Verbal & psikomotor	Keluarga mampu : a. Menyebutkan kembali cara menciptakan/memelihara lingkungan rumah yg dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan peny …………… b. Mendemontrasikan lingkungan rumah yg dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan peny ……… yaitu : 3) ……………… 4) ………….	a. Jelaskan ling fisik rumah yaitu : kriteria rumah sehat b. Jelaskan ling psikologis rumah yaitu : hubungan yg harmonis antar anggota kelg c. Bantu & demontrasikan menciptakan/memelihara lingkungan rumah yg dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan peny …………… d. Motivasi keluarga untuk menciptakan/memelihara lingkungan rumah yg dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan peny …………… e. Berikan pujian atas pelaksanaan yg dilakukan kelg f. Evaluasi keberhasilan kelg dalam menciptakan/memelihara lingkungan rumah yg dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan peny ……………
			Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1- 2 X kunjungan, keluarga mampu menggunakan pelayanan kesehatan untuk mengobati angg kelg dengan peny ……………….................	Verbal & psikomotor	Keluarga mampu : a. Menyebutkan kembali fungsi dan macam 2 layanan dariPelyankes yaitu ………. …………… b. Membawa angg kelg yg sakit ke pelayanan kesehatan	a. Jelaskan fungsi dan macam2 pelayanan yang diberikan kepada masyarakat b. Motivasi kelg untuk menggunakan yankes c. Evaluasi penggunaan yankes oleh kelg

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama anggota kelg yang sakit :

Diagnosa keperawatan kelg yaitu :

TGL	NO	TUJUAN UMUM	TUJUAN KHUSUS	KRITERIA HASIL		INTERVENSI	T T
TGL	NO	TUJUAN UMUM	TUJUAN KHUSUS	RESPON	STANDART

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No. Register :

TANGGAL

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

T T

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No. Register :

TANGGAL

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

T T

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

No. Register :

TANGGAL

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

No. Register :

TANGGAL

The Floock

Rabu, 26 Mei 2010