Selasa, 05 Oktober 2010

Format Pengkajian Komunitas

Format pengkajian komunitas ini berisi 22 halaman. Untuk lebih lengkapnya silahkan download file nya

































FORMAT PENGKAJIAN

( KEPERAWATAN KOMUNITAS )

KELUARGA (NAMA KK) : …………………………….. ALAMAT : …………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : ………………….

ANGKA KEMATIAN : 1. …… 2. …… UMUR : 1. ….. 2. …… PENYEBAB : 1. ….. 2. ……

(satu tahun terakhir)

NO

JENIS DATA

DATA KELUARGA

1

2

3

4

5

6

7

8

A

DATA DEMOGRAFI

















1

Nama

















2

Umur

















3

Jenis Kelamin

















4

Pasangan usia subur (<45>

Ya/Tidak

5

Pendidikan

















6

Pekerjaan (sesuai AK)

















7

Status

















8

Agama

















9

Suku

















10

Penghasilan

















11

Sumber informasi kesehatan





































B

STATUS KESEHATAN

















1

Keluhan saat ini

















2

Keluhan 1 tahun terakhir

















3

Penyakit saat ini

















4

Keluhan 1 tahun terakhir

















C

PERILAKU KESEHATAN

















1

Pola makan



















Frekuensi : Kurang



















Normal



















Berlebih



















Kualitas makan : Baik



















Kurang





































2

Pula minum : Kurang



















Cukup



















Berlebih





































3

Kebiasaan makan



















Tinggi garam



















Tinggi lemak



















Tinggi purin



















Tinggi gula





































4

Penggunaan garam yodium



















Benar



















Salah

















NO

JENIS DATA

DATA KELUARGA

1

2

3

4

5

6

7

8





















5

Pola BAK



















Normal



















Gangguan/kelainan (sebutkan)



















Tempat





































6

Pola BAB



















Normal



















Gangguan/kelainan (sebutkan)



















Tempat MCK : Kamar Mandi



















Sungai



















Alasan disungai :tidak punya



















Lebih praktis



















Pengetahuan BAB di sunga: baik



















kurang



















Sikap thd BAB di sungai : baik



















kurang



















Motivasi BAB di sungai : tinggi



















rendah



















Jamban : Punya



















Tidak Punya



















Jenis Jamban : Leher angsa



















plengsengan



















cemplung





































7

Pola Aktivitas (OR)



















Baik



















Cukup



















Kurang





































8

Kebersihan diri



















Baik



















Kurang



















Tempat mandi : kamar mandi





































9

Pola kebersihan lingkungan



















Buang sampah



















Ditempat sampah



















Sembaranga



















Ditimbun



















Dibakar







































Pengurasan bak mandi



















1 mgg sekali



















Lebih 1 mgg sekali



















Tidak pernah







































Pengelolaan kaleng/botol bekas



















Disimpan di gudang



















Berserakan di luar rumah



















Ditimbun





































10

Pola penggunaan air bersih



















Sumur



















PAM



















Sungai





































11

Pola penggunaan obat



















Dengan resep dokter



















Tanpa resep dokter



















(tanyakan jenis/nama obat)





































12

Pola penggunaan layanan kes



















Dokter



















Perawat



















Bidan



















Dukun



















Puskesmas



















RS / Klinik



















Tidak pernah

















NO

JENIS DATA

DATA KELUARGA

1

2

3

4

5

6

7

8

D

KESEHATAN IBU DAN ANAK

















1

Ibu hamil



















Nama



















Umur



















Usia kehamilan



















Jumlah anak hidup



















Jumlah anak mati



















Jarak persalinan terakhir



















Penolong persalinan terakhir



















Cara persalinan yang lalu :



















1. Spontan



















2. Buatan, Sebutkan :



















ANC : Teratur



















Kurang



















Tidak pernah



















Alasan tidak pernah



















Tempat ANC



















Keluhan



















Imunisasi : Lengkap



















Belum lengkap



















Tidak pernah



















Alasan tidak pernah



















Status gizi : Baik



















Cukup



















Kurang



















Anemia



















Resiko tinggi



















KB / peserta akseptor



















Alasan tidak ikut KB



















Jenis kontrasepsi





































2

Anak :



















Nama



















Umur



















Jenis kelamin



















Status gizi (NCHS)



















Status perkembangan



















Normal



















Abnormal/terhambat



















Imunisasi : Lengkap



















Belum lengkap



















Tidak lengkap



















Tidak imunisasi



















Alasan tidak imunisasi



















Kunjungan ke posyandu :

















1 komentar:

  1. Halo teman,
    Satu lagi informasi berharga yang saya peroleh dari kunjungan ke blog anda yang informatif ini.

    Salam sejahtera.
    multibrand.blogspot.com

    BalasHapus